Condado Cochise

Registro de Personas en Riesgo




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: : Masculino   Femenino   Otro   Sin Respuesta
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Unidad Familiar   Apartamento/Piso? Condominio/Piso?
Casa Rodante/prefabricada   Auto caravana   Otro  
¿ Sí  No
Si es que sí. ¿cuántos meses esta Ud. aquí? Sí  No  
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Solo   Con familia   Otro  
Teléfono Principal Teléfono Secundario
Su Teléfono Primario Es TTY/TDD (teletipo)? Sí  No  
¿Puede Ud. Aceptar Mensajes de Texto? Sí  No  
¿Qué Idioma Habla Ud.? Primero Segundo
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¿Qué Metodo De Contacto Prefiere? Tel.   Texto   Email   Correo  
¿Puede Leer Emails En Su Celular? Sí   No  

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Telefóno Principal: Telefóno Secundario:
Sus Iniciales Permiten Que Se Compartan Sus Dataos Médicos Con Esta Persona

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Teléfono Principal: Teléfono Secundario:
Sus Iniciales Permiten Que Se Compartan Sus Dataos Médicos Con Esta Persona

¿: Sí   No  

Si contestó "Sí" a la preguna #1, ¿tiende Ud. algún requisito especial? Por ejemplo, ¿necesita ayuda para trasladarse de la cama a la silla de ruedas?


No puedo salir de mi casa   Puedo llegar a la puerta de enfrente
No puedo subir o bajar escaleras   Puedo llegar al final de la cochera/hasta la banqueta de mi casa.
Mobility: Marque por favor TODO lo que le aplique.
Pueda caminar sin ayuda   En cama   Bastón   Muletas   Silla de ruedas eléctrica  
Silla de ruedas manual   Patín motorizado   Invidente/Pérdida de la vista   Andador  
Requiere ayuda para caminar   Extremeidad Artificial  
¿Tiena animal(es) de servicio que reúnan los requisitos de la ADA? Sí   No   :
¿Puede Ud./dormir en un catre o camilla médica portátil (vea la siguiente información)? Sí   No  
¿Pesa Ud. más de 300 libras? Sí   No  
18 pulg. alto X 32 pulg. ancho X 80 pulg. largo
18 pulg. alto X 30 pulg. ancho X 84 pulg. largo

Si está en cama, ¿Puede trasladarse a la silla de ruedas usando un elevador especial? Sí   No  
¿Alguiend le acompañará al albergue? Sí   No  
Si es así, el nombre/parentesco:
Total de personas para transportar de este domicilio?

: Sí   No   Si es sí, marque TODO lo que le aplique.
          Bomba/Tubo de alimentación  
  Bomba de Succión      
Aparato do comumicación

DEPENDE DE OXÍGENO Sí   No     Si es sí, marque TODO lo que le aplique.
     
  Mode of Administration:      
 (max 4L/minuto)     Teléphono:

: Sí   No   Si es sí, marque TODO lo que le aplique.
         
      Requires caregiver to accompany to shelter*

    Requires caregiver to accompany to shelter*




: Sí   No     Si es sí, marque todo lo que le aplique.
 

     
     

       

Sí   No     Si es sí, marque todo lo que le aplique
           
       
 



: Sí   No   Si es sí, por favor explique.

: Sí   No   Si es sí, por favor explique.

  Por favor anótelos

Sí   No
Proovedor De Atención Médica Primario

:   Teléfono:
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Agencia De Atención Médica Domiciliaria/Apoyo O Vida Asistida/Casa De Reposo/Otro

:   Teléfono:
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:   Teléfono:
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  Teléfono:
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El programa Are You Okay [Está Ud. bien] es una forma de mantenerse en contacto para personas que no pueden salir de casa, están discapacitadas, o no pueden tener contacto regular con alguien, en caso de emergencia. El programa requiere que los participantes se registren y proporcionen sus datos básicos y firmen una liberación de responsabilidad que se agrega a la lista de suscriptores de la Oficina del Sheriff. Una vez que el residente se agrega a la lista, se le llama en el intervalo que haya solicitado, tal como una vez al día, dos veces a la semana, etc. Si después de varios intentos no hay respuesta, se llama al punto de contacto para que verifique con el suscriptor. Si el punto de contacto no está disponible, entonces se envía a un oficial de la autoridad para verificar al suscriptor.

: Sí   No  
  o elija los días
  Lunes    Martes    Miércoles    Jueves    Viernes    Sábado    Domingo
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En caso de que yo no conteste la llamada de Are You Okay? en la(s) fecha(s) y hora indicada anteriormente, autorizo a la Oficina del Sheriff del Condado Cochise a que envíe un oficial que verifique mi bienestar. Además, autorizo a la gente nombrada en las paginas 1 y 2 a ser el contacto, para verificar mi bienestar y ofrecer asistencia adicional.

Por favor proporcione la siguiente información adicional para el Sistema Are You Okay?

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Detalles adicionales:

Si la persona registrada tiene tendencia a deambular, describa por favor los sitios donde se le ha encontrado o a donde pueda ir:


Problemas de salud o psicológicos importantes para el sheriff que trate de ayudar a la persona registrada para su seguridad en y al salir de casa:


Artículos que la persona registrada tiene/usa regularmente (tales como aparatos médicos, objetos personales):


Sugerencias para que el oficia del sheriff’ pueda acercarse y asistir a la persona registrada:


Comportamiento normal y/o intereses especiales:


Medicamentos que la persona registrada DEBE tomar para evitar una emergencia médica:


La información aquí contenida es verdadera y correcta en cuanto a mi leal saber y entender. Entiendo que si es aceptada, se proporcionará la asistencia solamente mientras dure la emergencia, y que se deberán hacer arreglos alternos con anticipación en caso de que yo no pueda regresar a casa.
Entiendo que, en base a esta solicitud y los datos que yo proporcione, los Servicios Sociales y de Salud de Cochise junto con la Oficina de Servicios de Emergencia de Cochise determinarán el albergue y la asistencia de evacuación de emergencia, si aplica al caso, que este programa pueda proporcionar
Por medio del presente libero de toda responsabilidad al Condado Cochise, Servicios Sociales y de Salud de Cochise, Oficina de Servicios de Emergencia de Cochise y/o cualquier otra organización de seguridad pública que responda y proporcione asistencia, contra cualquier reclamo relacionado a los servicios recibidos por medio del Programa Are You Okay? y la base de datos de Población En riesgo/Vulnerable.
Entiendo que este registro es voluntario y por el presente solicito registro en el Programa del Condado Cochise de Albergue y Evacuación de Personas en riesgo/vulnerables.
Al firmar este formulario doy mi autorización para que la información médica contenida en el presente sea liberada a los Servicios Sociales y de Salud de Cochise, Oficina de Servicios de Emergencia de Cochise, Centro Médico Canyon Vista, Hospital Comunitario Copper Queen, Hospital Benson, Hospital Comunitario Northern Cochise, Coalicion de Atencion Medica Southern Arizona y sus afiliados, otros proveedores médicos e instalaciones, departamento de bomberos, servicios médicos de emergencia, y policía, con el propósito de evaluar mis necesidades y proporcionar transporte y albergue. Entiendo que esta solicitud expirará el 31 de diciembre y tendrá que revalidarse antes del 31 de marzo o seré eliminado(a) del programa. Además, entiendo que si el Condado Cochise solicita información actualizada o no me puede contactar debido a los cambios en la misma, seré eliminado(a) del registro.

Las solicitudes completas se pueden enviar por correo o fax a:
Cochise Health & Social Services
Attn: At-Risk/Susceptible Individual Registry
1415 Melody Lane Bisbee, AZ 85603
Fax: (520) 432-9479

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