:
Sí
No
Si es sí, marque TODO lo que le aplique.
Bomba/Tubo de alimentación
Bomba de Succión
Aparato do comumicación
DEPENDE DE OXÍGENO
Sí
No
Si es sí, marque TODO lo que le aplique.
Mode of Administration:
(max 4L/minuto)
Teléphono:
:
Sí
No
Si es sí, marque TODO lo que le aplique.
Requires caregiver to accompany to shelter*
Requires caregiver to accompany to shelter*
:
Sí
No
Si es sí, marque todo lo que le aplique.
Sí
No
Si es sí, marque todo lo que le aplique
:
Sí
No
Si es sí, por favor explique.
:
Sí
No
Si es sí, por favor explique.
Por favor anótelos
Sí
No
Proovedor De Atención Médica Primario
Agencia De Atención Médica Domiciliaria/Apoyo O Vida Asistida/Casa De Reposo/Otro
El programa Are You Okay [Está Ud. bien] es una forma de mantenerse en contacto para personas que no pueden salir de
casa, están discapacitadas, o no pueden tener contacto regular con alguien, en caso de emergencia. El programa requiere
que los participantes se registren y proporcionen sus datos básicos y firmen una liberación de responsabilidad que se
agrega a la lista de suscriptores de la Oficina del Sheriff. Una vez que el residente se agrega a la lista, se le llama en el
intervalo que haya solicitado, tal como una vez al día, dos veces a la semana, etc. Si después de varios intentos no hay
respuesta, se llama al punto de contacto para que verifique con el suscriptor. Si el punto de contacto no está disponible,
entonces se envía a un oficial de la autoridad para verificar al suscriptor.
En caso de que yo no conteste la llamada de Are You Okay? en la(s) fecha(s) y hora indicada anteriormente, autorizo a la
Oficina del Sheriff del Condado Cochise a que envíe un oficial que verifique mi bienestar. Además, autorizo a la gente
nombrada en las paginas 1 y 2 a ser el contacto, para verificar mi bienestar y ofrecer asistencia adicional.
Por favor proporcione la siguiente información adicional para el Sistema Are You Okay?
Detalles adicionales:
Si la persona registrada tiene tendencia a deambular, describa por favor los sitios donde
se le ha encontrado o a donde pueda ir:
Problemas de salud o psicológicos importantes para el sheriff que trate de ayudar a la persona registrada para su
seguridad en y al salir de casa:
Artículos que la persona registrada tiene/usa regularmente (tales como aparatos médicos, objetos personales):
Sugerencias para que el oficia del sheriff’ pueda acercarse y asistir a la persona registrada:
Comportamiento normal y/o intereses especiales:
Medicamentos que la persona registrada DEBE tomar para evitar una emergencia médica:
La información aquí contenida es verdadera y correcta en cuanto a mi leal saber y entender. Entiendo
que si es aceptada, se proporcionará la asistencia solamente mientras dure la emergencia, y que se deberán
hacer arreglos alternos con anticipación en caso de que yo no pueda regresar a casa.
Entiendo que, en base a esta solicitud y los datos que yo proporcione, los Servicios Sociales y de Salud
de Cochise junto con la Oficina de Servicios de Emergencia de Cochise determinarán el albergue y la asistencia
de evacuación de emergencia, si aplica al caso, que este programa pueda proporcionar
Por medio del presente libero de toda responsabilidad al Condado Cochise, Servicios Sociales y de
Salud de Cochise, Oficina de Servicios de Emergencia de Cochise y/o cualquier otra organización de seguridad
pública que responda y proporcione asistencia, contra cualquier reclamo relacionado a los servicios recibidos
por medio del Programa Are You Okay? y la base de datos de Población En riesgo/Vulnerable.
Entiendo que este registro es voluntario y por el presente solicito registro en el Programa del Condado
Cochise de Albergue y Evacuación de Personas en riesgo/vulnerables.
Al firmar este formulario doy mi autorización para que la información médica contenida en el presente
sea liberada a los Servicios Sociales y de Salud de Cochise, Oficina de Servicios de Emergencia de Cochise,
Centro Médico Canyon Vista, Hospital Comunitario Copper Queen, Hospital Benson, Hospital Comunitario
Northern Cochise, Coalicion de Atencion Medica Southern Arizona y sus afiliados, otros proveedores médicos
e instalaciones, departamento de bomberos, servicios médicos de emergencia, y policía, con el propósito de
evaluar mis necesidades y proporcionar transporte y albergue. Entiendo que esta solicitud expirará el 31 de
diciembre y tendrá que revalidarse antes del 31 de marzo o seré eliminado(a) del programa. Además, entiendo
que si el Condado Cochise solicita información actualizada o no me puede contactar debido a los cambios en la
misma, seré eliminado(a) del registro.
Las solicitudes completas se pueden enviar por correo o fax a:
Cochise Health & Social Services
Attn: At-Risk/Susceptible Individual Registry
1415 Melody Lane Bisbee, AZ 85603
Fax: (520) 432-9479